TR EN
Randevu Talebi

Tıbbi Bilgi Formu

Kişisel bilgiler
Tıbbi bilgiler
Hiç doğum yaptınız mı?
HIV taşıyor musunuz?
Hepatit B var mı?
Hepatit C var mı?
Başka bulaşıcı bir hastalığınız var mı?

Aşağıdakilerden herhangi birini yaşadınız mı?

Göğüs ağrısı
Meme hastalığı
Nöbet
Kalp üfürümü
Tiroid bozukluğu
Yara izi sorunu
Yüksek tansiyon
Kansızlık (anemi)
Diyabet
Kanser
Astım
Göz kuruluğu
Kanama bozukluğu
Başka kronik bir hastalığınız var mı?
Her gün ya da sık kullandığınız bir ilaç var mı? (Aspirin ve reçetesiz ilaçlar dahil)
Daha önce ameliyat oldunuz mu?
Alerjiniz var mı? (Lateks dahil)
Doğum kontrol ilacı kullanıyor musunuz?
Sigara içiyor musunuz?
Alkol kullanıyor musunuz?
Enerji içeceği içiyor musunuz?
Vitamin ya da takviye kullanıyor musunuz? (Özellikle ginkgo, zencefil, sarımsak, sarı kantaron, C, E, balık yağı)
Uyuşturucu madde kullanıyor musunuz? *Bu soruyu dürüstçe yanıtlamanız hayati önem taşır!
Kaygı ya da depresyon gibi psikolojik bir rahatsızlığınız var mı?
Sizin ya da bir yakınınızın genel anestezide sorun yaşadığı oldu mu?
Acil durumda ulaşılacak kişiler

Acil bir durumda ulaşabileceğimiz bir tanıdığınızın adını ve telefonunu yazar mısınız? İkinci kişi isteğe bağlıdır.

GÖRÜŞME TALEBİ

Randevu talebi

Formu doldurun, ekibimiz sizi arasın.